Demande de financement – Renseignements généraux

Instructions

Remplir les parties A et B, signer le formulaire et inscrire la date à la partie C.

Partie A – Renseignements sur le demandeur

  • NOM DE LA SOCIÉTÉ
  • Nom usuel
  • Ancien nom de l'organisme
  • Portée des activités de l'organisme
    • Locale
    • Municipale
    • Provinciale/Territoriale
    • Régionale
    • Nationale
    • Internationale
  • Statut juridique
  • Constitué en société - Oui/Non
  • Niveau fédéral
  • Niveau Provincial/Fédéral
  • No d’enregistrement.
  • Date
  • En traitement - Date de la demande
  • Enregistré auprès de l'Agence du revenu du Canada à titre d’organisme de bienfaisance - Oui/Non
  • No d’enregistrement.
  • Date
  • En traitement - Date de la demande

Partie B - Renseignements sur la personne-ressource

  • Nom de la personne-ressource pour correspondance officielle : M./Mme./Mlle.
  • Titre
  • Adresse (rue, ville, province/territoire, code postal)
  • Adresse postale (si différente)
  • No de Téléphone (bureau)
  • No de Téléphone (domicile)
  • Télécopieur
  • Courrier électronique
  • Site Web
  • Langue officielle de communication demandée- Français/Anglais

Partie C - Affirmation

J'AFFIRME QUE les renseignements contenus dans la présente demande sont exacts et complets et que le projet, y compris les plans et les budgets, est correctement présenté. J'accepte qu'une fois le financement fourni, toute modification au projet devra être approuvée au préalable par le Ministère. J'accepte de faire état publiquement du financement et de l'aide du Ministère, conformément aux modalités de l'accord de financement. J'accepte également de déposer un rapport final et, au besoin, la comptabilité générale aux fins de l'évaluation de l'activité financée par le Ministère. Je comprends que les renseignements fournis dans la présente demande peuvent être divulgués en vertu de la Loi sur l'accès à l'information. J'accepte en outre de respecter l'esprit des diverses lois régissant les programmes du ministère du Patrimoine canadien.

SIGNATURE AUTORISÉE

  • Signataire autorisé
  • Nom et titre (en lettres moulées)
  • Date

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