Demande de financement - Renseignements généraux

A. Renseignements sur le demandeur (en lettres moulées)

  • Nom de l'organisme constitué en société
  • Ancien nom de l'organisme, le cas échéant
  • Portée des activités de l'organisme
    • Locale
    • Municipale
    • Provinciale/territoriale
    • Régionale
    • Nationale
    • Internationale

STATUT JURIDIQUE

  • Constitué en société
    • Oui
    • Non
    • Niveau fédéral
    • Niveau provincial / territorial
    • N° d'enregistrement - Date
    • En traitement - Date de la demande
  • Date et lieu de la constitution en société
  • Enregistré auprès de l'Agence du revenu du Canada à titre d'organisme à but non lucratif
    • Oui/Non
    • N° d'enregistrement - Date
    • En traitement - Date de la demande

B. Renseignements sur la personne-ressource (en lettres moulées)

  • Nom de la personne-ressource pour la correspondance officielle
  • Titre
  • M./ Mme/ Mlle/ Autre (précisez)
  • Langue de communication demandée - Anglais/Français
  • N° de téléphone
  • poste
  • Télécopieur

ADRESSE

  • rue
  • ville
  • province/territoire
  • code postal
  • Site Internet
  • Courrier électronique

Adresse postale (si différente)

  • Pièce/bureau
  • rue
  • ville
  • province/territoire
  • code postal

C. Affirmation

J'AFFIRME QUE les renseignements contenus dans la présente demande sont exacts et complets et que le projet, y compris les plans et les budgets, est correctement présenté. J'accepte qu'une fois le financement fourni, toute modification au projet devra être approuvée au préalable par le Ministère. J'accepte de faire état publiquement du financement et de l'aide du Ministère, conformément aux modalités de l'accord de financement. J'accepte également de déposer un rapport final et, au besoin, la comptabilité générale aux fins de l'évaluation de l'activité financée par le Ministère. Je comprends que les renseignements fournis dans la présente demande peuvent être divulgués en vertu de la Loi sur l'accès à l'information. J'accepte en outre de respecter l'esprit des diverses lois régissant les programmes du ministère du Patrimoine canadien.

  • Signataire autorisé
  • Nom et titre (en lettres moulées)
  • Date