Programme des Autochtones

Formulaire d'aide financière

IMPORTANT

  1. Remplissez toutes les sections, signez et datez le formulaire.
  2. Envoyez le formulaire et la proposition du projet au département du Patrimoine canadien.
  3. Une fois rempli, ce formulaire ne doit pas être transmis de façon électronique au Ministère afin de s’assurer de la confidentialité de vos renseignements
    personnels.

Partie A - Renseignement sur le demandeur

Organisation

  • Nom complet (obligatoire)
  • Ancien(s) nom(s) de l'organisation (obligatoire)
  • Portée des activités de votre organisme (obligatoire)
    • Locale
    • Municipale
    • Provinciale/Tterritoriale
    • Régionale
    • Nationale
    • Internationale

Statut Légal (obligatoire)

  • Incorporation - oui/non
  • À l'échelle fédérale
  • À l'échelle provinciale ou territoriale
  • Numéro d'enregistrement de société
  • En voie de constitution
  • Date de la demande AAAA-MM-JJ
  • Enregistrement à Revenu Canada comme œuvre de charité - oui/non (obligatoire)
  • Numéro d'enregistrement de société
  • Demande en instance
  • Date de la demande AAAA-MM-JJ

Nom de la personne ressource (obligatoire)

  • M.
  • Mme.
  • Autre (spécifiez)
  • Prénom (obligatoire)
  • Nom de famille (obligatoire)
  • Titre (obligatoire)
  • Téléphone (bureau) (obligatoire)
  • Téléphone (maison) (facultatif)
  • Télécopieur (facultatif)
  • Courrier électronique (facultatif)

Particulier

  • M.
  • Mme.
  • Autre (spécifiez)
  • Prénom (obligatoire)
  • Nom de famille (obligatoire)
  • Citoyen canadien ou résident permanent / immigrant reçu (obligatoire) - oui/non

Adresse du demandeur

  • Rue (obligatoire)
  • Ville (obligatoire)
  • Province / Territoire (obligatoire)
  • Code postal (obligatoire)
  • Adresse postale (si différente)
  • Rue (obligatoire)
  • Ville (obligatoire)
  • Province / Territoire (obligatoire)
  • Code postal (obligatoire)
  • Téléphone (obligatoire)
  • Télécopieur (facultatif)
  • Courrier électronique (facultatif)
  • Site Web (facultatif)
  • Avez-vous déjà reçu une aide financière de Patrimoine canadien? (obligatoire)- oui/non
  • Si oui, quel nom avait été utilisé et en quelle année? (facultatif)
  • Date AAAA-MM-JJ facultatif)
  • Dans quelle langue officielle préférez-vous communiquer? - Français/Anglais

Partie B - Information : Résumé du projet

  • Type principal d'activité qui décrit bien votre projet (obligatoire)
  • Titre du projet (obligatoire)
  • Description du projet (obligatoire)
  • Date prévue pour le lancement du projet AAAA-MM-JJ(obligatoire)
  • Date d'achèvement AAAA-MM-JJ(obligatoire)
  • Coût total du projet ($)(obligatoire
  • Aide financière demandée au ministère du Patrimoine canadien ($) (obligatoire)
  • Avez-vous aussi présenté une demande à d'autres ministères fédéraux ou à d'autres programmes du ministère du Patrimoine canadien? (obligatoire) - non/oui
  • Si oui, lesquels? (obligatoire)

Partie C - Affirmation

J'affirme par la présente que l'information contenue dans cette demande est précise et complète, et que tous les plans et budgets sont équitablement représentés. Je conviens qu'une fois une aide financière accordée, toute modification au projet nécessitera l'approbation préalable du Ministère. Je conviens de reconnaître publiquement toute aide financière ou autre accordée par le Ministère. Je conviens aussi de présenter, dans la mesure du possible, un rapport final (y compris une comptabilité financière au besoin) pour l'évaluation de l'activité financée par le Ministère. Je comprends que l'information fournie dans cette demande peut être accessible aux termes de la Loi sur l'accès à l'information. Je conviens aussi de respecter l'esprit et la lettre de la Loi sur le multiculturalisme canadien, de la Loi sur les langues officielles, de la Charte canadienne des droits et libertés et des autres lois en matière de droits de la personne.

En signant le présent formulaire, j'autorise le ministère du Patrimoine canadien à divulguer tout renseignement contenu dans le formulaire au sein de Patrimoine canadien et du gouvernement du Canada ou à des entités à l'extérieur du gouvernement pour les fins suivantes : pour prendre une décision relativement à la présente demande et, advenant son financement, pour gérer et contrôler la mise en oeuvre du projet ou de la programmation et pour en évaluer les résultats, une fois le projet ou la programmation terminé(e). La divulgation de tout renseignement reçu dans ce formulaire pourra également être faite en vue de prendre une décision relativement à toute autre demande de financement du demandeur en vertu d'un autre programme de Patrimoine canadien.

Advenant réception d'une demande d'accès à l'information concernant la présente demande d'aide financière ou de tout autre renseignement concernant l'organisme en la possession du ministère, l'information fournie au ministère sera traitée conformément à la Loi sur l'accès à l'information et à la Loi sur la protection des renseignements personnels. Lorsqu'une aide financière est approuvée, cependant, le montant de cette aide, le but pour lequel elle est accordée et le nom de l'organisme bénéficiaire peuvent être portés à la connaissance du public.

Signataire

  • Signature autorisée (obligatoire)
  • Nom et titre (en lettres moulées) (obligatoire)
  • Date AAAA-MM-JJ (obligatoire)